Cost-effectiveness analysis is a mandatory strategy for health systems: evidence from a study involving therapies for hepatitis C / Análise de custo-efetividade é uma estratégia essencial para os sistemas de saúde: as evidências de um estudo sobre terapias para hepatite C / El análisis de coste-efectividad es una estrategia esencial para los sistemas de salud: evidencias de un estudio sobre terapias para hepatitis C

Abstract: Cost-effectiveness analysis is essential in health decision making. Several countries use it as synthesis of evidence to incorporate health technologies. The protease inhibitors (PI) boceprevir (BOC) and telaprevir (TVR) are indicated for chronic hepatitis C treatment and were incorporated in guidelines worldwide. Pre-marketing clinical trials showed higher sustained virological response rates in relation to previous therapies, but the incorporation of PIs generated a significant financial impact. The aim of this study was to discuss the relevance of cost-effectiveness analysis through a study that involved the inclusion of PIs in a clinical protocol. The analysis was part of a real-life study that included patients infected with hepatitis C virus genotype 1 treated in a tertiary university hospital in Brazil. Triple therapies (TT) with ribavirin (RBV), peginterferon α-2a (Peg-INF α-2a) and BOC or TVR were compared to dual therapy with RBV and Peg-INF α-2a. Sensitivity analysis of the cost-effectiveness ratio indicated an 88.2% chance of TTs presenting a higher cost per cure. The incremental cost-effectiveness ratios (ICER) exceeded the Brazilian gross domestic product (GDP) per capita by three times in all proposed scenarios. The sensitivity of ICER showed an 88.4% chance of TT not being cost-effective. The impact of PI incorporation was negative and the conduct about this could have been different if a previous cost-effectiveness analysis had been conducted.

Resumo: A análise de custo-efetividade tem sido essencial para a tomada de decisões em saúde. Diversos países utilizam esse tipo de análise como síntese das evidências para incorporar as tecnologias em saúde. Os inibidores de protease (IPs) boceprevir (BOC) e telaprevir (TVR) são indicados para o tratamento da hepatite C crônica e foram incorporados nas diretrizes internacionais. Os ensaios clínicos pré-marketing demonstraram taxas mais altas de resposta virológica sustentada em relação às terapias anteriores, mas a incorporação dos IPs gerou um impacto financeiro significativo. O estudo teve como objetivo discutir a relevância da análise de custo-efetividade, através de um estudo que envolveu a inclusão de IPs em um protocolo clínico. A análise fez parte de um estudo de vida real que incluiu pacientes com infecção pelo vírus da hepatite C, genótipo 1, tratados em um hospital universitário terciário no Brasil. As terapias triplas (TTs) com ribavirina (RBV), peg-interferon α-2a (Peg-INF α-2a) e BOC ou TVR foram comparadas às terapias duplas com RBV e Peg-INF α-2a. A análise de sensibilidade da custo-efetividade indicou odds de 88,2% de TTs apresentarem custo mais elevado por paciente curado. Em todos os cenários propostos, as razões de custo-efetividade incremental (ICERs) superaram em três vezes o produto interno bruto (PIB) per capita brasileiro. A sensibilidade da ICER mostrou probabilidade de 88,4% das TTs não serem custo-efetivas. O impacto da incorporação dos IPs foi negativo, e a conduta teria sido diferente se tivesse sido realizada uma análise prévia de custo-efetividade.

Resumen: El análisis de coste-efectividad ha sido esencial para la toma de decisiones en salud. Diversos países utilizan este tipo de análisis como síntesis de evidencias para incorporar tecnologías en salud. Los inhibidores de proteasa (IPs) boceprevir (BOC) y telaprevir (TVR) se indican para el tratamiento de la hepatitis C crónica y fueron incorporados en directrices internacionales. Los ensayos clínicos pre-marketing demostraron tasas más altas de respuesta virológica sostenida, respecto a las terapias anteriores, pero la incorporación de los IPs generó un impacto financiero significativo. El objetivo del estudio fue discutir la relevancia del análisis de coste-efectividad, a través de un estudio que implicó la inclusión de IPs en un protocolo clínico. El análisis formó parte de un estudio de vida real que incluyó a pacientes con infección por el virus de la hepatitis C, genotipo 1, tratados en un hospital universitario terciario en Brasil. Las terapias triples (TTs) con ribavirina (RBV), peg-interferon α-2a (Peg-INF α-2a) y BOC o TVR se compararon con las terapias dobles con RBV y Peg-INF α-2a. El análisis de sensibilidad del coste-efectividad indicó odds de 88,2% de que las TTs presentaran un coste más elevado por paciente curado. En todos los escenarios propuestos, las razones de coste-efectividad incremental (ICERs) superaron tres veces el producto interno bruto (PIB) per cápita brasileño. La sensibilidad de la ICER mostró una probabilidad de que un 88,4% de las TTs no eran costo-efectivas. El impacto de la incorporación de los IPs fue negativo, y el resultado habría sido diferente si se hubiese realizado un análisis previo de coste-efectividad.

Cost-utility analysis of interferon-free treatments for patients with early-stage genotype 1 hepatitis C virus in Brazil

Abstract INTRODUCTION We conducted a cost-utility analysis of available interferon-free treatments for patients with early-stage genotype 1 chronic hepatitis C based on a Brazilian public health system perspective. METHODS A Markov model was derived using a cohort of stage F0-F2 patients treated as recommended by the Brazilian national guidelines. RESULTS: Glecaprevir plus pibrentasvir was superior to all other treatments, followed by sofosbuvir plus velpatasvir. Sofosbuvir plus daclatasvir was identified as the least cost-effective option. CONCLUSIONS: The above findings were confirmed via probabilistic sensitivity analysis and the tested scenarios.

Hepatite C no sistema público de saúde brasileiro: impacto da doença / Hepatitis c in the brazilian public health care system: burden of disease

ABSTRACT BACKGROUND: Infection by hepatitis C virus is one of the leading causes of chronic hepatitis C and cause severe burden for patients, families and the health care system. OBJECTIVE: The aims of this research were to assess the severity of liver fibrosis, comorbidities and complications of hepatitis C virus; to examine health-related quality of life (HRQoL), productivity loss and resource use and costs in a sample of Brazilian chronic hepatitis C, genotype 1, patients. METHODS: This was a cross-sectional multicenter study performed in genotype-1 chronic hepatitis C patients to assess disease burden in the Brazilian public health care system between November 2014 and March 2015. Patients were submitted to a liver transient elastography (FibroScan) to assess liver fibrosis and answered an interview composed by a questionnaire specifically developed for the study and three standardized questionnaires: EQ-5D-3L, HCV-PRO and WPAI:HepC. RESULTS: There were 313 subjects enrolled, with predominance of women (50.8%), caucasian/white (55.9%) and employed individuals (39.9%). Mean age was 56 (SD=10.4) years old. Moreover, 42.8% of patients who underwent FibroScan were cirrhotic; the most frequent comorbidity was cardiovascular disease (62.6%) and the most frequent complication was esophageal varices (54.5%). The results also showed that "pain and discomfort" was the most affected HRQoL dimension (55.0% of patients reported some problems) and that the mean HCV-PRO overall score was 69.1 (SD=24.2). Regarding productivity loss, the most affected WPAI:HepC component was daily activity (23.5%) and among employed patients, presenteeism was more frequent than absenteeism (18.5% vs 6.5%). The direct medical costs in this chronic hepatitis C sample was 12,305.72USD per patient in the 2 years study period; drug treatment costs represented 95.9% of this total. CONCLUSION: This study showed that most patients are cirrhotic, present high prevalence of cardiometabolic diseases and esophageal varices, reduced HRQoL mainly in terms of pain/discomfort, and work productivity impairment, especially presenteeism. Additionally, we demonstrated that hepatitis C virus imposes an economic burden on Brazilian Health Care System and that most of this cost is due to drug treatment.

RESUMO CONTEXTO: A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) é uma das principais causas de hepatite C crônica e provoca implicações graves para pacientes, familiares e sistema de saúde. OBJETIVO: Os objetivos deste estudo foram: analisar a gravidade da fibrose hepática, comorbidades e complicações da hepatite C; examinar a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), a perda de produtividade e o uso de recursos e custos no sistema público por pacientes brasileiros com hepatite C crônica, genótipo tipo 1. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal, multicêntrico em pacientes com hepatite C crônica genótipo-1 para avaliar a carga da doença no sistema público de saúde brasileiro entre novembro de 2014 e março de 2015. Os pacientes foram submetidos a uma elastografia hepática transitória (FibroScan) para avaliar a fibrose e a uma entrevista composta por um questionário desenvolvido para o estudo e cinco questionários padronizados: EQ-5D-3L, HCV-PRO, e WPAI:HepC. RESULTADOS: Foram recrutados 313 pacientes. A amostra foi composta predominantemente por mulheres (50,8%), caucasianos/brancos (55,9%) e indivíduos empregados (39,9%). A média de idade foi 56 (DP=10,4) anos. Em média, os pacientes com HCV esperaram 40,6 (DP=49,6) meses entre o diagnóstico e o primeiro tratamento. Ademais, 42,8% dos pacientes que realizaram o FibroScan tinham cirrose; a comorbidade mais frequente foi doença cardiovascular (62,6%) e a complicação mais comum as varizes esofágicas (54,5%). Os resultados também mostraram que "dor e desconforto" foi a dimensão de QVRS mais afetada (55,0% dos pacientes relataram alguns problemas) e que a média do escore do HCV-PRO foi 69,1 (DP=24,2). Em relação à perda de produtividade, o componente do WPAI:HepC mais afetado foi atividade diária (23,5%) e entre os pacientes empregados, presenteísmo foi mais frequente do que absenteísmo (18,5% vs 6,5%). Os custos diretos médicos totais com essa amostra foi de 12.305,72USD por paciente em um período de dois anos; o tratamento medicamentoso representou 95% desse total. CONCLUSÃO Esse estudo mostrou a maioria dos pacientes possui cirrose, apresenta alta prevalência de doenças cardiometabolicas e varizes esofágicas, QVRS reduzida principalmente em termos de dor/desconforto e dano na produtividade, especialmente presenteísmo. Adicionalmente, nós demonstramos que o HCV impõe uma carga econômica no sistema de saúde brasileiro e que os medicamentos correspondem à maioria dos custos.

Tratamento cirúrgico de lesões císticas do pâncreas: uma experiência unicêntrica / Surgical management of cystic lesions of the pancreas: a single-centre experience

ABSTRACT BACKGROUND: Cystic lesions of the pancreas represent a group of pancreatic diseases with great histological heterogeneity, varying from benign lesions, some of them with malignant potential, to overt malignant lesions. OBJECTIVE: To describe the cases of cystic lesions of the pancreas which underwent surgical intervention at a tertiary university hospital. METHODS: This is a retrospective population-based study (historical cohort) which was carried out enrolling individuals attended at the Outpatient service of Pancreas Surgery of the Hospital de Clínicas of Unicamp. The individuals underwent surgical procedures performed from January 2012 through December 2016. RESULTS: In the period evaluated, 39 cases of cystic lesions of the pancreas which underwent surgery were identified, 26 (66.6%) of which were female. The average age at diagnosis was 47.4±16.4 years (range, 18-73). In regards to symptoms, 35 (89.7%) were symptomatic. The average length of hospital stay was 10 days (range 4-76). Surgeries performed to treat the lesions depended on the localization and type of the lesions: cystojejunostomy (41%), distal pancreatectomy (36%), pancreaticoduodenectomy (15.4%), drainage of ruptured and/or infected pseudocyst (5.2%) and central pancreatectomy (2.6%). CONCLUSION: Cystic lesions of the pancreas are a group of lesions with a highly varying presentation and diagnostic approach and may require an also highly variable surgical treatment. An appropriate preoperative imaging diagnosis is essential for their management.

RESUMO CONTEXTO: As lesões císticas do pâncreas representam um grupo de doenças pancreáticas com grande heterogeneidade histológica, variando desde lesões benignas, algumas com potencial pré-maligno, até outras degeneradas para formas malignas. OBJETIVO: Descrever os casos de LCPs submetidos à intervenção cirúrgica em um hospital universitário terciário. MÉTODOS: Trata-se de um estudo retrospectivo populacional (coorte histórica) realizado com a participação de indivíduos atendidos no Ambulatório de Cirurgia do Pâncreas do Hospital de Clínicas da Unicamp. Os indivíduos foram submetidos a procedimentos cirúrgicos realizados no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2016. RESULTADOS: No período avaliado, foram identificados 39 casos de lesões císticas do pâncreas operados, sendo 26 (66,6%) do sexo feminino. A idade média no diagnóstico foi de 47,4±16,4 anos. Em relação aos sintomas, 35 (89,7%) eram sintomáticos. O tempo médio de internação foi de 10 dias (variação de 4-76). As cirurgias realizadas para o tratamento das lesões dependeram da localização e do tipo das lesões: derivação pseudocisto-jejunal (41%), pancreatectomia distal (36%), pancreaticoduodenectomia (15,4%), drenagem de pseudocistos rotos e/ou infectados (5,2%) e pancreatectomia central (2,6%). CONCLUSÃO: As lesões císticas do pâncreas são um grupo de lesões cuja apresentação e abordagem diagnóstica são altamente heterogêneas e que podem requerer um tratamento cirúrgico altamente complexo e variável. Um diagnóstico pré-operatório adequado é essencial para definir o seu tratamento.

Curing Chronic Hepatitis C: A Cost Comparison of the Combination Simeprevir Plus Sofosbuvir vs. Protease-Inhibitor-Based Triple Therapy

ABSTRACT Introduction. Interferon-free, multi-direct acting antiviral (DAA) therapy for chronic hepatitis C virus (HCV) infection is highly effective and well tolerated, but costly. To gain perspective on the evolving economics of HCV therapy, we compared the cost per cure of a multi-DAA regimen with the prior standard of triple therapy. Material and methods. Patients infected with HCV genotype 1 who were treated through the University of Colorado Hepatology Clinic between May 2011 and December 2014 comprised the study population. The multi-DAA regimen of simeprevir plus sofosbuvir (SMV/SOF) was compared to the triple therapy regimen consisting of peginterferon and ribavirin, with either boceprevir or telaprevir (TT). Sustained-virologic response (SVR) rates, total costs per treatment and adverse events were recorded. Total cost per SVR were compared for the two treatments, controlling for patient demographics and clinical characteristics. Results. One hundred eighty-three patients received SMV/SOF (n = 70) or TT (n = 113). Patients receiving SMV/SOF were older, more treatment experienced, and had a higher stage of fibrosis. SVRs were 86% and 59%, average total costs per patient were $152,775 and $95,943, and average total costs per SVR were $178,237 vs. $161,813.49 for SMV/SOF and TT groups, respectively. Medication costs accounted for 98% of SMV/SOF and 85% of TT treatment costs. Conclusion. The high cure rate of multi-DAA treatment of HCV is offset by the high costs of the DAAs, such that the cost per cure from TT to multi-DAA therapy has been relatively constant. In order to cure more patients, either additional financial resources will need to be allocated to the treatment of HCV or drug costs will need to be reduced.

Daclatasvir Plus Asunaprevir Dual Therapy for Chronic HCV Genotype 1b Infection: Results of Turkish Early Access Program

Abstract: Background. Daclatasvir and asunaprevir dual therapy is approved for the treatment of HCV genotype 1b infection in several countries. Aim. To evaluate the efficacy and safety of daclatasvir and asunaprevir dual therapy in Turkish patients. Material and methods. Sixty-one patients with HCV genotype 1b were enrolled in the Turkish early access program. Most of the patients were in difficult-to-treat category. Patients were visited at each 4 week throughout the follow-up period. Laboratory findings and adverse events were recorded at each visit. Results. Fifty-seven of 61 enrolled patients completed 24 weeks of treatment. Two patients died as a result of underlying diseases at 12-14th weeks of treatment. Two patients stopped the treatment early as a consequence of virological breakthrough, and 2 patients had viral relapse at the post-treatment follow-up. Overall SVR12 rates were 90% (55/61) and 93.2% (55/59) according to intention-to-treat (ITT) and per protocol (PP) analysis respectively. In ITT analysis, SVR12 was achieved by 93% (13/14) in relapsers, 80% (12/15) in interferon-ineligible patients and 91% (20/22) in previous nonresponder patients. SVR12 rates were 86.5% and 91.4% in patients with cirrhosis according to ITT and PP analysis respectively. SVR12 was 95.8% in non-cirrhosis group in both analysis. Patients with previous protease inhibitor experience had an SVR12 of 87.5%. Common adverse events developed in 28.8% of patients. There were no treatment related severe adverse event or grade-4 laboratory abnormality. Conclusions. Daclatasvir and asunaprevir dual therapy is found to be effective and safe in difficult-to-treat Turkish patients with HCV genotype 1b infection.

Alfapeguinterferon-2a e ribavirina versus alfapeguinterferon-2b e ribavirina: avaliação custo-efetividade e do impacto orçamentário do tratamento do genótipo 1 da hepatite C crônica / Alfa-pegylated interferons (2a and 2b) and ribavirin for treatment chronic hepatitis C, genotype 1: a cost-effectiveness analysis

Foi realizada análise de custo-efetividade e do impacto orçamentário de tratamentos indicados para adultos infectados com genótipo 1 do vírus da hepatite C, comparando o não-tratamento com terapias combinadas de alfapeguinterferon-2a e 2b associados a ribavirina. O modelo de Markov desenvolvido projetou a evolução da hepatite C em coorte de 1.000 pacientes, por um período de 30 anos, para os vários estados do desenvolvimento da doença. As terapias combinadas da ribavirina com o alfapeguinterferon 2a ou 2b apresentam efetividades estatisticamente idênticas quando avaliadas em 30 anos de evolução da doença. Quanto ao impacto do tratamento nos anos de vida e nos anos de vida ajustados por qualidade de vida; os anos de vida ganhos por qualidade de vida em relação à evolução da doença sem tratamento foram de 1,67 e 1,63, respectivamente, para a terapia combinada com alfapeguinterferon 2a e 2b, aplicando-se 5 por cento de desconto. A estratégia de tratamento com alfapeguinterferon 2a mais ribavirina se revelou mais custo-efetiva, dominando a outra alternativa de tratamento. Embora não haja diferenças significativas de efetividade entre os dois tipos de alfapeguinterferon, a diferença de preço entre os dois medicamentos faz com que a alternativa do uso do alfapeguinterferon 2a mais ribavirina seja mais eficiente. Quanto à estimativa do impacto orçamentário para o período de 2008 a 2017, a utilização do alfapeguinterferon 2a mais ribavirina resulta em redução nos gastos de aproximadamente 19 por cento, caso todos os doentes fossem tratados utilizando-se os esquemas terapêuticos selecionados.

A cost-effectiveness and budget impact of treatments given to adults infected with genotype 1 hepatitis C virus was performed by comparing the non-treatment with combined therapy alfapeguinterferon-2a and 2b and ribavirin. The Markov model developed engineered the development of hepatitis C in a cohort of 1,000 patients for a period of 30 years for the various states of disease development. The combined therapy of ribavirin with alfapeguinterferon 2a or 2b have statistically identical effectiveness when evaluated at 30 years of disease. As for the impact of treatment in life years and years of life adjusted for quality of life, the life years gained for quality of life in relation to the evolution of the disease without treatment were 1.67 and 1.63, respectively, for combined therapy with alfapeguinterferon 2a and 2b, applying a 5 percent discount. The strategy of treatment with alfapeguinterferon 2a plus ribavirin was more cost-effective, dominating the other treatment. Although there are significant differences in effectiveness between the two types of alfapeguinterferon, the price difference between the two products makes the alternative of using alfapeguinterferon 2a plus ribavirin more effective. Concerning the estimated budget impact for the period 2008 to 2017, using alfapeguinterferon 2a plus ribavirin results in a reduction in spending of about 19 percent if all patients were treated using the selected treatment regimens.

Custo-efetividade do tratamento da infecção pelo vírus da hepatite C em candidatos a transplante renal submetidos à diálise / Cost-effectiveness of hepatitis C treatment in patients on dialysis awaiting renal transplantation

O estudo tem como objetivo geral avaliar a razão de custo-utilidade do tratamento da infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) em pacientes dialisados, candidatos a transplante renal, tendo como esquemas terapêuticos alternativos o interferon-a em monoterapia; o interferon peguilado em monoterapia; o interferon-a em terapia combinada com ribavirina e o interferon peguilado em terapia combinada com ribavirina, comparando-os com o não-tratamento. A perspectiva do estudo foi a do Sistema Único de Saúde(SUS), que também serviu de base para estimar o impacto orçamentário da estratégia de tratamento mais custo efetiva. Para o alcance dos objetivos, foi construído um modelo de Makov para simulação de custos e resultados de cada estratégia avaliada. Para subsidiar o modelo, foi realizada uma revisão de literatura, a fim de definir os estados de saúde relacionados à infecção pelo vírus da hepatite C em transplantados e a probabilidade de transição entre os estados. Medidas de utilidade foram derivadas de consultas a especialistas. Os custos foram derivados da tabela de procedimentos do SUS. Os resultados do estudo demonstraram que o tratamento da infecção pelo VHC antes do transplante renal é mais custo-efetivo que o não tratamento, apontando o interferon-a como a melhor opção. O impacto orçamentário para adoção dessa estratégia pelo SUS corresponde a 0,3 por cento do valor despendido pelo SUS com terapia renal substitutiva ao longo do ano de 2007.

Pharmacoeconomics applied to chronic hepatitis C

Life expectancy has increased over the last century as it had never been before. This is the result of a combination of many favorable variables such as level of education, improved socio-economic environment and development of medicine. However, new improvements demand heavy investment. Thus, the incorporation of medical technology became a health and economic issue. The pharmacoeconomic knowledge field is being developed to help in the analysis of medical costs and patient needs. The applies to hepatitic C, a common and chronic worldwide disease. In this article, the authors describe the rational behind this type of health economic analysis and review a hepatitis C model. Overall, in a non-Brazilian scenario, it was demonstrated that peginterferon alfa-2a (40KD) is cost effective in the treatment of HCV disease.